بیمه

بخش اورژانس بیمارستان
Er(emergency room)......hospital

سند پرداخت
Proof of payment

شماره:......؛تاریخ:......؛پیوست:و برگ ریز هزینه ها
No.:......,date:......,attachment:fees in 2 pages

به آگاهی می رساند که آقای/خانم ...... در تاریخ ...... با وضعیت اورژانسی/معمولی به این کلینیک مراجعه کرده و برای عمل جراحی /یک سری درمان به دلیل ...... برای(زمان) ...... بستری گردیده است
This is to certify that mr./ms. ...... Came to this clinic on/an emergency basis/a regular basis/on this date of ...... And was hospitalized for a due operation/a series of medical treatments for the cause of ...... For a period of ......

ایشان سپس با اجازه دکتر در تاریخ ...... مرخص شد
He/she was then released from the hospital on ...... As per the physician's permission.

همه هزینه بیمارستان مبلغ ...... شد که طی چک شماره ...... بانک ...... پرداخت شد
The total cost of hospitalization amounted to ...... Iranian rials, which was then paid by ...... Bank check no. ...... .

این رسید به درخواست بیمار برای ارائه به شرکت بیمه ...... نوشته شده و ارزش دیگری ندارد
This certificate is issued under the patient's request to be presented to ...... And bears no other value.

ریز پرداخت ها به پیوست می باشد
Attached is a receipt detailing the payments made.

رئیس کلینیک ...... مهر و امضا: ......
Principal-clinic of ...... SGD & SED: ......

ریز پرداخت های بیمار آقای/خانم ......
Proof/statement of payment for patient mr./ms. ......

پرونده اورژانس خانم/آقای ...... بیمار بخش اورژانس از تاریخ ...... تا تاریخ ......
Emergency file for mr./ms. ......, patient of the emergency ward between the dates of ...... And ......

سن: ......؛ علت مراجعه به بیمارستان: ......
Age: ......, patient's (initial) complaint: ......

درمان انجام شده و بهای آن به ریال: ......
Treatments (given) and the costs (in iranian rials): ......

ویزیت آقای دکتر ...... ریال
Visit by doctor ...... Rls.

تزریقات و سرم: ...... ریال
Injections and serum: ...... Rls.

دارو: ...... ریال
Medicine: ...... Rls.

هزینه تخت: ......
Hospitalization:

هزینه همراه: ......
Extra bed/guest bed: ......

هزینه ترابری بیمار: ......
Transportation: ......

منبع
ترجمه مکاتبات و اسناد دکتر راعی شریف